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关于补牙，补牙材料，选择牙医的一些个人建议。 写点没人写过的，不容易啊。 牙医和非牙医都在鼓吹技术无价，不要看材料。 技术无价这一点当然没错，但并不是每个牙医技术都很好，更并不是每个技术好的牙医都有耐心。 往往一个技术普通的有耐心的牙医，比技术好没耐心的牙医更适合患者。 同样也并不是出名的口腔医院，一定能碰到技术好的牙医。 实习生不说，主任都有拔错牙的例子。 所以能不能遇到一个技术好，有耐心的牙医，运气的成分更大。 必须理解，每天做同一份重复的工作，是最消磨人耐心的事情，哪怕最初的热情再大。 哪怕你去最好的医院挂专家号，专家大概率叫来个实习生你敢反对吗？ 所以单纯强调技术重要，对患者来说真的帮助不大。 另一个问题则是最新技术的普及程度，对患者而言是不透明的。 比如2016《 ICCC龋损管理：龋坏组织去除共识建议》，全文发表于2016年国际牙科研究协会的会刊Adv Dent Res。 武汉大学陈智教授在中华口腔医学杂志发表了《龋损管理：龋坏组织去除的专家共识》，详细介绍和讨论了龋病术语和去除龋坏组织的规范推荐。 这时候患者不可能问医生，你是按照最新规范，比如《龋坏组织去除共识建议》给我做的吗？ 这大概率会问毛吧？ 何况最新技术掌握情况也是问题，掌握不好，还不如按照老习惯。 简单介绍一下这个共识建议的部分。 传统观念认为应完全去除龋坏组织，然后进行牙体充填治疗或粘接修复。 在过去的30年，虽然有很多相关文献，但对于何时使用何种去龋方法，答案一直不明确，甚至令人困惑。另外，同一种方法在不同的国家也有不同的解释。随着对龋病认识的深入和大量去龋方法临床试验证据的出现，传统的去龋方法需要进一步改进。 从历史观点上看，去龋的原因如下：①获得良好的固位形和抗力形（针对银汞合金）；②去除细菌；③去除脱矿变色的牙本质。 然而，基于临床研究的结果，以上内容需要更新，原因在于：①使用粘接修复，不用预备固位形和抗力形，不用过多去除牙体硬组织。②粘接修复对清洁洞壁的严密封闭，对残留细菌活性、致龋性产生抑制作用。考虑到龋病的病理学因素，去龋的目的并不仅仅是为了除菌。修复前窝洞消毒以杀死所有剩余细菌的理由不充分。细菌代谢产物对牙髓的影响需要更深入的研究。③已脱矿但结构完整的牙本质可以再矿化，应保留。临床上辨别不同牙本质分层非常困难。如果能够持续控制生物膜，龋病的发展便可得到抑制。然而，仅靠患者自身很难实现此目标，因此，粘接修复仍然需要。 基于循证医学，去龋的目的是为修复体提供足够的粘接以延长修复体的寿命。 去龋的指导原则如下：①保留未脱矿和可再矿化的组织；②修复材料与侧壁正常牙本质和洞缘正常釉质粘接，以获得良好的封闭；③避免不适、疼痛和牙科恐惧症，应采取不会引起或减轻焦虑疼痛的方法，例如非创伤性修复治疗（atraumatic restorative treatment，ART）、预成金属冠技术（Hall技术）；④保留牙髓活力，避免去除近髓牙本质以防牙髓暴露，如需要可保留近髓的软化牙本质，避免牙髓暴露非常有助于延长牙齿寿命、降低治疗费用；⑤最大程度地延长修复体寿命，尽量去除软化牙本质，使修复体获得足够的体积和强度。 简单说就是浅龋中龋影响不大，深龋为了避免露髓，尽可能保留，有过有可能哪怕是软化牙本质，皮革化和韧化更要保留。 具体既是 1选择性去龋至韧化牙本质 髓壁去龋至韧化牙本质，侧壁去龋至硬化牙本质。如果髓壁有“皮革化”牙本质，则应该保留。该方法适用于乳牙和恒牙的浅、中层牙本质龋（如影像学显示龋损未超过牙本质近髓1/3或1/4）。对于更深的龋损，此方法可能产生敏感或意外露髓，应考虑其他去龋方法。 2选择性去龋至软化牙本质 髓壁保留近髓处软化牙本质，以避免露髓，保留牙髓活力，侧壁牙本质去龋至硬化牙本质，以利于永久修复体的严密封闭。该方法适用于深龋（如影像学显示病损超过牙本质近髓1/3或1/4）。与非选择性去龋至硬化牙本质及选择性去龋至韧化牙本质这两种方式相比，选择性去龋至软化牙本质可显著降低露髓风险。  以上部分内容引用《龋损管理：龋坏组织去除的专家共识》 事实上，我看到一些论文显示，在共识之前，很多医生就已经努力保留近髓牙本质了，但并未普及，多数情况下还是去干净，以至于大概率需要根管治疗，损害了牙齿寿命。 医术区别确实是有，尤其在深龋，但同样问题，患者没有选择。 除非患者相关知识丰富，能和医生讨论具体的技术问题。 然而绝不是每个医生都有这种耐心，更大可能是将对方惹毛，互相不信任还怎么做，此时只能换人了。 换医生当然可以，但达到深龋的时候，时间很重要，一天的差别，可能就是根管不根管的区别。 仅仅是补牙，患者是否有精力有时间学习足够的知识，并且有时间挑选医生呢？ 反而题主问的树脂材料价格问题，还更有意义一些。 其意义在于，哪怕真有几毛钱那么廉价的材料，其性能比起贵的材料远远不如。 而这种性能差距造成的后果（假设医生的操作水平一致）患者并没有深刻的认识，医生多数情况下也不会深入解释。 比如我了解的很浅显的一点，银汞补牙很便宜，硬度大，耐磨性好，现在某些地方还在用，缺点是需要磨出一个提供固位力的洞，导致多磨些健康牙体，简单说就是洞比较大，比树脂。 洞大的缺点是，使牙体抗力减弱，万一再次损坏，去龋容易伤到牙髓，伤到牙髓，大概率就要做根管治疗了。 根管治疗的问题是，牙神经灭活，变成死牙，变脆，能用多久就要看运气。 再之后，牙齿脱落，要不镶牙伤害临牙（便宜），要不种植牙（昂贵）。 伤害临牙会让临牙一起死亡，牙齿掉多了会减少咀嚼，咀嚼能力降低会加速海马回衰老，从而促使应激反应激素分泌失调，破坏短期记忆力。 也就是说，牙坏了约等于减智商…… 智齿除外，拔出智齿不会减弱咀嚼能力。 种植牙的问题，一方面是昂贵，一方面是和牙槽骨连接，没有牙周膜，牙神经，缺少反应渠道，发炎时不容易感觉出来，隐蔽性强，且不容易治疗。 继续说回银汞问题，银汞与牙体边缘之间容易发生微渗漏，引起牙齿敏感，填充物脱落，或者更严重的继发龋，极容易伤到牙髓，牙髓病变，继而根管治疗。回到上面叙述过的路线。 另外，银汞虽然不影响做MRI，CT，但会产生伪影，影响效果。 另一种现在常用的便宜材料玻璃离子，也分很多不同种类，了解的不多，缺点是耐磨性不好，不牢固容易脱落，在唾液中微溶解，产生边缘渗漏。美观性只比银汞好一点，远不如树脂。 但玻璃离子联合树脂应用的例子也挺多的，避免了单一缺点，还能长期释放氟离子，尤其对深龋。 当然，一个日产的玻璃离子，大概率好于国产树脂。 但优秀的进口树脂，不差于玻璃离子优势的部分，比如3M P90，唯一一款聚合收缩小于 1% 的树脂，非常有利于防治继发龋。 玻璃离子虽然有优点，但只用玻璃离子弊端太多，在唾液中溶解了还是“侧漏”。 再说树脂问题，大多数牙医最喜欢告诉你的就是用什么价格的，200的，300的，600的，一千的？ 进一步也是进口树脂，更好的进口树脂，多数情况下不喜欢告诉你我们用的哪个型号。 但同样为进口的3M树脂，有八十年代的3M Silux Plus，九十年代的Z100，九十年代末的Z250，2002年的Z350，2011年的Z350XT，以及后牙用的P60 P90。 举例，广州某知名牙科，点评网各方面排在前面的，千辛万苦才问出具体的型号，Z350前牙600一颗，再问粘结剂呢？回复“牙医用品。” “是3M第八代SBU吗？” 理所当然不会理这样麻烦又不好赚钱的人…… 同样Z350，佛山一家私人诊所200一颗。 同样的私人牙医诊所，牙医水平能差三倍吗？ 很难说的事情，根本无法提前验证。 某家三家医院牙科，医生还算和气，但也不愿意告诉你具体的型号，问有没有好一点的，关键是防治继发龋，聚合收缩低的，答曰有一种P60不错，但我们这里没有。 非常牛的专科医院，问型号就已经不耐烦，问粘结剂的后果可以想象…… 同样是医术水平，作为患者来说，真的不知道谁更好。 当然，如果是种植牙或者根管治疗，名气最大的专科医院肯定比私人诊所是更好的选择。 但只是补牙，浅龋，中龋，非深龋非美学修复的情况下，耐心以及符合操作规程大概率比技术更重要。 那么，请问患者如何在补牙之前验证未知医生的技术和细心呢，恐怕没有人能回答。 材料很可能比医生的技术更重要，倾斜分层充填确实好，机械性能好，减少收缩和应力，但这部分患者不可控。 关键是，新材料，比如3M P90，聚合收缩小于1%，这种情况下，普通医生使用新材料，对比医术高超医生使用旧材料，究竟那个更好，连论文都不一定能说清楚，因为技术稳定性同样是不可控原因之一，还有患牙不同情况，对技术相容性也有问题。 反而材料各方面性能容易确定，患者更容易有清晰直观的认识。 所以单纯回答医生技术更重要，更值钱，对患者的参考意义真的不大。 追求具体的补牙材料型号更有参考意义，因为好材料号会用材料的性能，很大意义上抵消医生的技术问题，以及好的材料是号称操作简单，不粘器械，利于塑形的，同时抵消了医生一部分不耐心可能造成的损害。 患者最常问的问题，树脂的能用几年？ 答曰“5-10年，看牙齿损坏情况。” 事实上，每个患者喜欢听到的答案都是玄幻的“可以用一辈子。” 原牙都不可能，但不同材料确实具有统计学意义的差别。 就个人刷论文的结果，并不是最贵材料拥有最好的性能，很贵的那些往往是美学修复需求，一方面材料比较贵，另一方面操作很复杂，对医生是考验，且修复时间长。 好容易找到一篇意大利的某个很贵的树脂，竟然没有对照组…… 所以最终还是决定信任3M（仅代表个人观点），照顾医生，照顾患者，技术底蕴总比意大利人值得信任。 最关键是相关论文比较多。 结论显而易见，最新出的材料性能总是提升。 看过一部分医学论文，不只是牙科方面，最大的感慨是治疗疾病是个概率游戏，高一点的概率和低一点的概率就是好药与普通药，原研药与仿制药的差别。 补牙树脂也是如此，其他没搞懂的材料，论文稀少甚至没有的不论，3M里最新出的前后牙通用Z350XT各方面性能确实最好，使用年限，脱落，变色，开裂，继发龋，各方面都优与之前的材料，比如Z350,Z250,这两者事实上还是现在牙科，包括三甲二甲医院广泛使用的材料。 Z350XT使用的地方反而比较少，多数牙科最好的材料是Z350和P60。 后牙专用P90也确实是后牙最好的，耐磨性能和银汞一样了。 至于意大利美塑什么的，当初元首信了意大利人很能打…… 所以关于材料的结论是，如果你能找到一个好医生，或者同一个医生的前提下，用性能最好的材料不一定是最贵的，会最大概率保护这颗补过的牙，用的更久一些。 关注材料具体型号，而不是简单分类为进口的，非进口的，3M的。 现阶段个人搜索的结果就是前牙Z350XT，后牙P90了，这两者的价格都可以查到。 另外，Kerr 的SonicFill超声树脂，和Z350相比，两种树脂对成牙本质细胞和牙髓微血管的影响，较小且相似。 聚合收缩导致的微渗漏方面，SonicFill超声树脂微渗漏程度轻于3M Z350，有统计学意义上的差别。 SonicFill超声树脂与P90，Z350XT的比较，没找到相关研究。 宣传上，SonicFill超声树脂聚合收缩是1.4%，P90是小于1%。 所以SonicFill超声树脂综合性能应该比Z350强，但和Z350XT,P90相比未知，理论上P90的聚合收缩更小。 相比之前的型号，这些新材料性能进步很大，只要医生操作的时候没有糊弄，个人口腔卫生习惯好，用牙习惯好，使用超过十年甚至二十年的可能性相当大。 同一颗牙齿是不能反复补的，每一次补洞都更大，直至必须做根管，所以补一次的寿命就相当重要，尤其对于年轻人。 很多人看中的，不被坑钱的前提是，选同样材料收费便宜的，技术水平不差的牙医。 同样是广泛使用的Z350，同样私人诊所，同样浅龋，收600和收200，收200的一样有50%的概率超过收600的。 技术水平真的很玄妙，某些小诊所老医生手调的银汞，几十年都不出问题。 美学修复相关的费用就没有上限了，很难说是多少，但大多数人可能都用不到，而且个人认为补牙最重要的还是能用多久，会不会继发龋。 另一个患者自己可以控制的，补牙的时候尽量挑选医生精神集中度高，且不疲劳的时候，不忙碌的时刻，比如工作日的某天早上，有空闲多聊聊。 牙医的职业病是肩膀痛和背痛，对女医生来说负担更重，举器械几小时，还要精准操作，可以想象不恰当的时间，效果和耐心会下降多少。 同时，你不能确定医生的医术水平，就尽可能对医生态度好吧，一点点好印象，一点点细心，往往就能改变牙齿的命运…… 说到这里，保护牙齿的重要性与必要性我想每个人都知道了，这不只是伤钱的问题，还严重伤身。 龋齿进一步就是诱发根尖周炎及牙髓炎，可能引起颔骨和牙槽骨发炎，长期不治疗，甚至引起肾病、关节病等多种疾病。 如果你是强迫症，不研究明白不舒服，还大大伤害时间和精力。 所以电动牙刷，水牙线，牙线，一个都不能少，保护好自己的牙齿，一个龋齿都没有，不用补牙才是最好的。 按现在补牙的标准，一个牙齿的费用，就够所有清洁牙齿工具的费用了。 非牙医，非利益相关，只是喜欢搜索，不确保内容正确，以上所有内容仅供参考。 ———————————————————— 8月25日补充。 和某网友私信内容，关于继发龋。 有研究显示软启动光照模式（首先低光强度照射），可降低收缩应力，增强充填物边缘密合性，也就是说，进一步减少继发龋的几率。 原理是固化初期树脂仍具有流动性，收缩后表面凹陷，不会形成破坏性应力。 简单说，前期收缩是软性的，后期就是硬扯了。 不过这方面的研究比较新，具体什么医院采用了很难说。 还有不同材料特性也不同，具体光照强度，时间，渐进方式可能会不同。 …… 门牙自我检查很方便，内侧可以用口腔镜。 可以和医生多沟通，我的建议是使用最新的材料，这方面的进步确实很大。 然后选一个有耐心技术不错的医生，嗯，耐心细心更重要。 技术水平除非很熟否则也难以区分，有没有耐心聊几句就知道了。 当然，如果能确定技术水平高，当然找技术水平更好的，总体来说知名口腔医院技术水平更高一些。 补完后平常多自我检查，照照镜子几秒钟的事。 万一运气不好出现继发龋，早发现处理起来也方便。 另一方面不用担心的是，即便牙齿损坏的很严重，后续还有很多处理方式，实在不行还有种植牙。 当然，补牙最简单，金钱成本，时间成本，精力付出都最少，也不那么疼：）
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