各类抗菌药物特点及选用

抗菌治疗是临床上最常使用的疗法之一。然而，面对种类繁多、适应证、作用机理及副作用各异的抗菌药物

，要熟习其特点并做到合理选用，并非易事。

抗感染药物：用于治疗各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物，其概念较抗微生物药稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药。

抗菌药物（抗细菌药）：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。

抗生素：是微生物，如细菌、真菌、放线菌

等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。

抗菌药物的分类与特点

按药效可分为以下 4 类：

第 I 类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类

第 II 类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类

第 III 类：速效抑菌药：如四环素类

、氯霉素类与大环内酯类

第Ⅳ类：慢效抑菌药

：如磺胺类

以上 4 类药的联用效果为：I+II = 协同（增强）；I+III = 拮抗（可能）；II+III = 协同（增强或相加）；I+Ⅳ= 协同

根据结构，抗菌药物可分为以下几大类，部分大类中还含有多种小类或亚类：

1. β-内酰胺类

这类药物均含有 β 内酰胺环；可抑制细菌细胞壁合成，激活细菌自溶酶。其又可分为青霉素类、头孢菌素

类、非典型 β 内酰胺类和 β 内酰胺酶抑制剂等亚类（表 1）。因其对革兰阳性（G+）、革兰阴性（G-）菌及部分厌氧菌

都有抗菌作用，且抗菌活性强、毒副反应低、适应证广，所以临床较为常用。

应用β-内酰胺类药物时需注意：

（1）必须详细询问相关过敏史，并先做皮肤试验，对相关药物过敏者禁用；

（2）青霉素钾盐不可快速静脉注射；

（3）头孢哌酮、拉氧头孢

可导致低凝血酶原血症或出血；头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢可引起戒酒硫样反应

，应注意预防；

（4）近年来非发酵菌

尤其是不动杆菌属细菌对碳青霉烯类药物的耐药率迅速上升，肠杆菌科细菌

中亦出现部分碳青霉烯类耐药，已严重影响其临床疗效。因此，该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。

附表  β-内酰胺类药物的分类及特点

2. 氨基糖苷

类

作用于细菌核糖体 70S、30S 亚基，抑制蛋白质合成，破坏细菌细胞膜完整性，属静止期、浓度依赖性杀菌剂。目前仍是治疗需氧 G-杆菌严重感染的重要药物。常用者包括：链霉素、卡那霉素

、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星

、达地米星、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。

其共同特点是抗菌谱广，抗 G- 杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物；对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用；与 β-内酰胺类、万古霉素

类合用可产生协同作用等；无抗厌氧菌活性；对链球菌

作用差；有耳、肾毒性。

具体适应证包括：

（1）中、重度肠杆菌科细菌等 G- 杆菌感染；

（2）庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌

有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的 β-内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染

。但链霉素、卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。

（3）链霉素或庆大霉素可治疗土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病

，用于后者需和其他抗菌药物联用。

（4）联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗（非首选）。

（5）链霉素、阿米卡星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。

（6）新霉素仅可口服用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病。

（7）用药期间应监测肾功能，严密观察患者听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状并及时处理；因毒性较大，门、急诊中常见的呼吸道感染及单纯性尿路感染

初发病例不宜选用。

3. 大环内酯类

作用于细菌核糖体 50S 亚基，抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂，高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数 G+ 菌、部分 G- 菌及一些非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分枝杆菌感染也有良效。

第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素

、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用。第二代药物包括罗红霉素

、克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。但细菌对这类药物的耐药性已不断增多。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药，对前述耐药菌有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。

具体适应证包括：

（1）作为青霉素类过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝织炎；

（2）治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳

、气性坏疽、梅毒、李斯特菌

病；

（3）用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热；

（4）治疗军团菌病、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染；

（5）第一代药物主要用于上述感染的轻症患者；

（6）阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；或与其他抗菌药物合用于鸟分枝杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于幽门螺杆菌的联合治疗。

（7）红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害者如有指征应用，需适当减量并定期复查肝功能。

4. 四环素类

包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素

和米诺环素。可作用于细菌核糖体 30S 亚基，抑制细菌蛋白质合成。抗菌谱广，对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌属、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，有良好抗菌活性。

作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗：

（1）立克次体病，如流行性斑疹伤寒

、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和 Q 热。

（2）支原体感染，如支原体肺炎

、解脲脲原体所致的尿道炎等。

（3）衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热

、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染

等。

（4）回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、兔热病和鼠疫。

（5）治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病。

（6）炎症反应显著的痤疮。

（7）米诺环素可作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。

5. 氟喹诺酮类

可作用于细菌 DNA 旋转酶，阻断 DNA 复制。常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对 G+ 球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。

其主要适应证包括：

（1）肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等 G- 杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎。

（2）诺氟沙星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但其耐药株已超过 50%。

（3）左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染；肺炎链球菌、支原体、衣原体，以及敏感 G- 杆菌所致的下呼吸道感染。

（4）可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌

等所致的成人肠道感染。

（5）治疗腹腔、胆道及盆腔感染时，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用。

（6）莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染。

（7）治疗 MRSA 属感染。但 MRSA 对本类药物耐药率高。

（8）左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药。

（9）已不推荐本类药物用于淋球菌感染，并应严格限制其作为外科围手术期预防用药。

注意事项：18 岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物吸收，应避免同服。不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。

6. 林可酰胺类

包括林可霉素和克林霉素

。可作用于细菌核糖体 50S 亚基，抑制蛋白质合成；并能清除细菌表面 A 蛋白和绒毛状外衣，使其易被吞噬和杀灭。对 G+ 菌及厌氧菌具良好活性，但肺炎链球菌等对其耐药性高。克林霉素的效果优于林可霉素，临床使用也更多。

其适应证包括：

（1）敏感厌氧菌及需氧菌（链球菌及金葡菌等）所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎；

（2）与抗需氧 G- 菌药物联用，治疗妇产科及腹腔感染。

（3）应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的可能，如有可疑应及时停药。

（4）有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。

7. 甘氨酰环素类

目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似，但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。

对棒状杆菌、乳酸杆菌

、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌，以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌体外具抗菌活性。但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。

目前 FDA 仅批准用于治疗以上敏感菌所致的各类复杂性成人腹内感染、复杂皮肤和软组织感染，以及社区获得性肺炎。但国内也用于某些特定细菌，尤其是多重耐药菌

所致重症感染的治疗。为减少耐药细菌的出现，专家建议将其作为最后选择，并避免单用。

8. 氯霉素类

包括氯霉素、甲砜霉素，可作用于细菌核糖体 50S 亚基，抑制蛋白质合成。具广谱抗微生物作用，包括 G+、G- 菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。

因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效，仍有一定应用指征。

如治疗氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎；与青霉素合用于耳源性脑脓肿等。用药期间应定期监测周围血象，并避免长疗程用药。

甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用；对其他细菌仅有抑菌作用。而铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌

、吲哚阳性变形杆菌属、MRSA 和肠球菌属对其耐药。其副作用较氯霉素稍低，也可用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、肠道等感染。

9. 利福霉素类

包括利福平、利福霉素 SV、利福喷汀及利福布汀

等。抗菌谱广，对分枝杆菌属、G+ 菌、G- 和不典型病原体有效。

适应证：

（1）利福平是结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风等联合化疗的主要药物。利福喷汀可替代利福平作为联合用药之一。利福布汀可用于合并 HIV 患者抗分枝杆菌感染的防治。

（2）利福平也可用作脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或流脑密切接触者的预防用药；但不宜用于流脑的治疗，因细菌可能迅速耐药。

（3）在个别情况下，对 MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗。

10. 糖肽类

包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。可抑制细菌细胞壁合成，对胞质 RNA 也有作用，不易产生耐药。

适用于：

（1）耐药 G+菌所致的严重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重 G+菌感染。

（2）治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑 G+菌感染的患者。

（3）万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染。

（4）口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。

（5）万古霉素或去甲万古霉素通常不用于手术前预防用药。但在 MRSA 感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果严重的情况下，如某些脑部手术、心脏手术、全关节置换术，也有主张采用其单剂预防用药。

（6）替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗。

（7）用药期间应注意监测尿常规、肾功能及听力改变。疗程一般不超过 14 天。

11. 多黏菌素类

常用者为多粘菌素 B 和 E。对需氧 G- 杆菌包括铜绿假单胞菌作用强，肾毒性较明显，主要供局部应用；但近年又重新成为多重耐药 G- 菌感染治疗的备选药物。

其全身应用的适应证为：

（1）其他药物治疗无效的多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染；以及广泛耐药 G- 菌所致各种感染。

（2）局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染。

（3）口服用作结肠手术前准备，或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌，降低细菌感染发生率。

（4）应严格掌握使用指征，一般不作为首选用药。

12. 环脂肽类

主要为达托霉素。通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位快速去极化而杀菌。对葡萄球菌属（包括 MRSA），肠球菌属（包括万古霉素耐药菌株），链球菌属（包括青霉素耐药菌株），JK 棒状杆菌、艰难梭菌和痤疮丙酸杆菌等 G+ 菌具有良好抗菌活性。对 G- 无效。

适用于复杂性皮肤及软组织感染、金葡菌所致血流感染 (包括感染性心内膜炎)。因可被肺泡表面活性物质灭活，故不用于治疗肺炎。

13. 噁唑烷

酮类

主要为利奈唑胺，可抑制细菌蛋白质合成。对金葡菌（包括 MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 MRCNS）、肠球菌属（包括 VRE）、各类链球菌（包括青霉素耐药株）均有良好抗菌作用。

对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艰难梭菌有抗菌作用。对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌、鸟分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜炎败血黄杆菌亦有一定抑制作用。肠杆菌科细菌、假单胞菌属

和不动杆菌属等非发酵菌对其耐药。

临床主要用于 MRSA 属、肠球菌属等多重耐药 G+ 菌感染。如万古霉素耐药屎肠球菌感染、MRSA 或青霉素不敏感肺炎链球菌引起的医院获得性肺炎、复杂皮肤及软组织感染。

14. 磷霉素类

抗菌谱广，可影响细胞壁早期合成。与 β-内酰胺类、氨基糖苷类合用有协同抗菌作用。

口服剂包括磷霉素氨丁三醇和磷霉素钙，分别用于防治尿路及肠道感染。注射剂可用于治疗金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括 MRCNS 株）和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道、尿路、皮肤及软组织感染等。

治疗严重感染时需加大剂量并与其他抗菌药联用，如治疗 MRSA 重症感染时，需与糖肽类抗菌药联合。

15. 磺胺类

属广谱抗菌药，对 G+ 菌和 G- 均具抗菌作用，但细菌对其耐药现象普遍。

主要适应证为：

（1）磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑

、复方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所致的尿路感染、伤寒和其它沙门菌属感染、肺孢子菌肺炎、小肠结肠炎、耶尔森菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染；以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。

（2）磺胺多辛与乙胺嘧啶

等抗疟药联合，可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的防治。

（3）柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。

（4）磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗烧伤继发创面细菌感染。醋酸磺胺米隆适用于烧伤或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。

16. 硝基咪唑类

包括甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等。

其适应证包括：

（1）各种厌氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等，治疗混合感染时，需与抗需氧菌药物联用。

（2）口服治疗艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。但幽门螺杆菌对甲硝唑的耐药率上升，且有地区差异。

（3）肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病、结肠小袋纤毛虫等寄生虫病的治疗。

（4）与其他抗菌药物联合，可作为某些盆腔、肠道及腹腔手术的预防用药。

（5）用药期间饮酒及含酒精饮料，可产生戒酒硫样反应。

17. 呋喃类

包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林，其临床应用已逐渐减少，且不宜长期应用。呋喃妥因可用于治疗急性单纯性膀胱炎或预防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治疗肠道感染。呋喃西林仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。

附表：抗真菌药物的分类及特点

抗生素：是微生物如细菌、真菌、放线菌

等在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质。

抗菌药物：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。这里包括了抗生素和其他合成或半合成的化学药。

作为一名微生物检验

工作人员，对抗菌药物的分类、抗菌谱

及作用机制应该有基本的知识，才能更好地服务患者与临床。

根据抗菌药物结构，可分为以下几大类，部分大类中还会含有多种小类或亚类，具体见下表：

抗菌药物谱、抗生素分类及作用机制

一、细菌分类

1.革兰氏阳性菌

与革兰氏阴性菌

2.临床常见病原菌的归属及分类

（1）革兰阳性球菌

：
葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属。

（2）革兰阴性杆菌：
①肠杆菌科细菌：大肠埃希细菌、肺炎克雷伯菌

、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、变形杆菌属；
②弧菌科细菌：弧菌属、气单胞菌属

、邻单胞菌属；

③非发酵菌：铜绿假单胞菌

、不动杆菌属。

（3）革兰阴性球菌：奈瑟菌属。

（4）革兰阳性杆菌：棒状杆菌属。

3. 人体正常菌群

口腔：
甲型链球菌（又称草绿色链球菌

）、丙型链球菌、奈瑟氏菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、类白喉杆菌、白色念珠菌

等。

皮肤：
葡萄球菌、类白喉棒状杆菌、绿脓杆菌、丙酸杆菌。

肠道：
正常菌群包括厌氧菌

，如双歧杆菌、尤杆菌、消化球菌等；如大肠杆菌、链球菌等，它们能产生毒素，具有生理作用和致病作用两方面。

* 阴道：
乳杆菌、表皮葡萄球菌

、大肠杆菌等。

二、临床常见疾病抗生素的选择方案

1.咽痛：

多为链球菌感染（G+球菌），包括金黄葡萄球菌

、链球菌、肠球菌、利斯特菌……例如上感、青壮年肺炎。

多选用青霉素类、阿奇霉素（国外首选，但在我国广泛耐药，可以覆盖G+球菌、非典型致病菌）、一代/二代头孢菌素类

（针对G+球菌，G-杆菌效果差）、头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂

如百定（哌拉西林舒巴坦）或君尔清（阿莫西林克拉维酸钾）。

2.肺炎

（1）门诊患者：

β-内酰胺类

+左克

（2）病房：

①社区获得性肺炎

——G+球菌为主，选用百定或头孢米诺钠（头霉素类，对G+球菌、G-杆菌有效，介于二、三代头孢之间）。

如果感染面积大：β-内酰胺类+喹诺酮类

。恐怖菌代表是：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），此种要用到最顶级的万古霉素

、替考拉丁、利奈唑才能搞定。

过敏者：林可霉素

（上呼吸道、G+球菌、厌氧菌）+氨基糖苷类

（G-杆菌，绿脓杆菌）如依替米星。或选用喹诺酮类：左克（轻症）、拜复乐（重症）。

②医院获得性肺炎——以G-杆菌为主：克雷伯杆菌

、大肠杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、沙门氏菌……例如医院获得肺炎、肠道感染、女性泌尿系感染

。普通的用头孢三代和/或喹诺就可以搞定了。

严重的可以用泰能、美平。恐怖菌代表：铜绿假单胞菌（选药：舒普深、泰能、美平、特治星、环丙沙星、马斯平）。肺炎克雷伯菌（选药：碳青酶烯类：泰能、美平）、鲍曼不动杆菌

（选药：泰能、美平，省钱方案或尝试：舒普深+丁胺卡那

）。

③支扩：绿脓杆菌为主，选用头孢他啶、舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）、哌拉西林他唑巴坦、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南。ICU患者可以连用喹诺酮类、氨基糖苷类、阿奇霉素治疗。

3.厌氧菌：

一般消化系统的的胆道感染、幽门螺杆菌感染会用到；妇科感染也常。甲硝唑、替硝唑、克林霉素

。

4.支原体、衣原体：

血象不高，用阿奇霉素（儿科的支原体肺炎常用）。

5.立克次体：

内科的恙虫病必用多西环素（强力霉素）。

6.其他杂菌：

可考虑喹诺酮或阿奇来解决。

三、抗生素作用机制

阻断细胞壁合成：β-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽

损伤细胞膜影响通透性：多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、达托霉素

阻断核糖体蛋白质合成：氨基糖苷类、四环素类、红霉素、氯霉素、利奈唑胺影响叶酸代谢：磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇

阻断RNA、DNA合成：喹诺酮类、利福平

、新生霉素、乙胺丁醇、甲硝唑

四、抗生素分类

1.喹诺酮类

（1）适应症：

对各种各样的细菌，包括G-、G+、甚至衣原体、支原体、结核菌均有作用，最适用于肠道感染（伤寒、痢疾、霍乱），对绿脓有效，应耐药率较高。对大肠杆菌耐药率60%，剩下的40%极度敏感。共有四代，不用于院内感染的经验性治疗，左氧、莫西也可适用于社区获得性肺部感染。

（2）常用药物：

①左氧氟沙星
左克、可乐必妥，三代喹诺酮类，具有抗菌谱

广、抗菌作用强的特点，对大多数肠杆菌科细菌、不动杆菌属以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性细菌有较强的抗菌活性。对部分甲氧西林敏感葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。

②环丙沙星
西普乐，第二代中对G-杆菌作用最强、应用最广，对G+作用亦强。

③莫西沙星
拜复乐，第四代，属喹诺酮中最顶级的药，对G+/G-细菌、厌氧菌、抗酸菌、和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。

（3）注意事项：

孕妇、16岁以下禁用。副作用有胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变、肝损、与茶碱竞争排泄、交叉耐药、影响小儿软骨发育。

2、β-内酰胺类

时间依赖性，PAE持续时间短，需1天内多次给药

增强疗效、增加T＞MIC时间的方法：增加剂量，增加给药次数，延长给药时间/持续给药。

（1）青霉素类

①青霉素：
对G+菌、G-球菌有效，现在只有急性肾炎、恶急性感染性心内膜炎、风湿热、化脑、梅毒这些非得用青霉素G的病才会用到。对于梅毒和化脓性脑膜炎等，教科书历来都是首选青霉素G。

②对G-G+均有效的广谱青霉素

：
代表药：美洛西林、哌拉西林、阿莫西林，主要抗菌谱是对G-有较强的作用，对G+也有效，若加上β内酰胺酶抑制剂则效果更佳：例如哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦这些都是好药贵药。进口药（美国惠氏制药）哌拉西林/三唑巴坦（特治星，劲药），对G-、厌氧菌均有强大作用。

（2）头孢类

①头孢地尼:

对葡萄球菌的抗菌活性最强。

②头孢唑肟：
该品对金葡菌和表皮葡萄球菌亦有良好抗菌作用，对各种链球菌有较强的抗菌活性；对绿脓杆菌的作用较差，耐甲氧西林金葡菌和肠球菌属对该品高度耐药，对脆弱类杆菌作用差。

③头孢他啶：
抗绿脓作用最强，不动杆菌优于头孢噻肟，对G+不如头孢噻肟。

④头孢曲松：
中枢神经系统感染如脑膜炎，肺炎，也用于皮肤软组织感染、泌尿系统感染、腹腔感染、败血症及生殖器感染等。已作为治疗淋病的第一线药物。

（3）头霉素类

①头孢美唑（似头孢二代）：
对G+、G-、脆弱类杆菌、产ESBL大肠杆菌有效，酶稳定性好。用于轻度院内感染。

②头孢西丁（似头孢二代）：
抗菌谱包括G-杆菌、肺炎杆菌等，对葡萄球菌和多种链球菌也有较好作用。临床主要用于敏感菌所致的盆腹腔感染、子宫附件需氧与厌氧混合感染、呼吸道感染等。

③头孢米诺钠（美士灵，介于二~三代头孢之间）：
对G+、G-有效。对大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、流感杆菌、拟杆菌及链球菌具较强抗菌活性。该品对肠球菌无抗菌活性。

（4）碳青酶烯类

属于抗G-方面最顶级的药，对G -、G+、厌氧菌有极强大的作用，并倾向于G -，是超级广谱药。但对支原体、衣原体等无效，因为它也属于β内酰胺类。很多时候不知是革兰阴性或阳性的时候，重症感染，可用泰能，甚至联用拜复乐。

①厄他培南：
广谱，对非发酵G-杆菌（绿脓、不动杆菌、嗜麦芽窄单胞菌等）效果差，对耐药葡萄球菌无效。用于严重院外感染、轻中度院内感染。Qd

②亚胺培南：
广谱，对非发酵G-杆菌效果好，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素球菌（VRE）、嗜麦芽窄单胞菌无效，厌氧菌在β-内酰胺类中最强，对β-内酰胺酶稳定。泰能（亚胺培南/西司他汀，进口）用于危重症院内感染，不用于中枢神经系统（CNS）感染。

③美罗培南（美平）：
作用菌群同亚胺培南。用于危重症院内感染，美平可用于CNS感染，不良反应较泰能少。

（5）单环类

氨曲南：对需氧G-作用强，对厌氧菌作用差，耐酶、低毒，与青霉素类、头孢菌素类的交叉过敏发生率低，作为氨基糖苷类的替代品，治疗G-需氧菌感染。

3.大环内酯类

①抗菌谱：
对各种细菌均有用并偏向于G+菌，其亮点是对支原体、衣原体有效，对部分厌氧菌、军团菌、幽门弯曲菌有效，非特异性抗炎作用。

②适应症：
院外呼吸系统感染效果好，链球菌、肺炎球菌、肺炎支原体耐药率高，红霉素已退居二线。
副作用：胃肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损。

③代谢特点：
半衰期长、组织浓度高。过敏少，不需皮试，可替代PG过敏者。

④代表药：
红霉素、罗红霉素

、克拉霉素、阿奇霉素（进口的：希舒美）。

4.林可霉素、克林霉素

①抗菌谱：
对G+菌作用强大，对厌氧菌（梭状芽胞杆菌、放线菌等）效果好，对部分需氧G-球菌（脑膜炎奈瑟菌、淋病球菌）人型支原体和沙眼衣原体

敏感。

②过敏少，不需皮试。

5.氨基糖苷类

①抗菌谱：
对G-杆菌作用强大，部分对绿脓有效（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星），对G-球菌、厌氧菌（肠球菌）作用差。

②代谢特点：
剂量依赖性，PAE强，qd大剂量给药；单用易耐药，多联合用。

③副作用：
耳毒性、肾毒性（老年人、肾脏疾病、休克脱水者禁用，避免与肾毒性药物联合应用。）、神经肌肉阻滞作用。

④代表：
庆大霉素（G-杆菌感染，绿脓敏感等）、阿米卡星（丁胺卡那，用于绿脓、结核感染）、妥布霉素、奈替米星、依替米星、链霉素（临床基本只用于抗结核）。

6.糖肽类

①抗菌谱：
治疗MRSA/MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）/肠球菌等多重耐药G+球菌的首选药。*MMSA（葡萄球菌）用一代头孢即可，抗菌作用强于MRSA。

②代表：
a.万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素：窄谱，G+、艰难梭菌

抗菌活性强。
副作用：变态反应（红人综合症

）、耳毒性、肾毒性
b.替考拉宁（壁霉素）

7.恶唑烷酮类——利奈唑胺

①抗菌谱：
仅G+球菌，包括MRSA（MRSA肺炎的疗效可能优于万古）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VISA）、VRE、耐青霉素肺炎链球菌菌（PRSP）。

②代谢特点：
组织分布广，口服制剂吸收迅速安全。

③不良反应：一过性骨髓抑制（可逆）、周围神经炎（建议使用＜28d）

8.甲硝唑

厌氧菌首选，作用仅次于亚胺培南，且不易耐药，对阿米巴和滴虫有效，几乎无耐药。

9.四环素

①多西环素（强力环素）、米诺环素

（美满霉素）：
国内用于CAP和非淋菌性尿道炎治疗。抗菌谱与红霉素相似，对红霉素耐药的可用四环素

②替甲环素（新药）：
对G+、G-、厌氧菌均有效，铜绿作用弱。但只批准用于腹腔感染（G-杆菌、肠球菌、厌氧菌）和皮肤软组织感染。不良反应有胃肠道反应（连续使用后好转）、肝损。

10.氯霉素

①抗菌谱：
非常广，对G-杆菌、G+均、螺旋体、立克次体、支原体、衣原体、厌氧菌有效。

②代谢特点：
脂溶性好，易透过血脑屏障

。

③适应症：
治疗难治性CNS化脓性感染的药物之一。

④不良反应：
骨髓抑制、再障（急性再障100%死亡）非常严重，现应用少。

11.环酯肽类---达托霉素

①抗菌谱：
G+球菌，包括MRSA/VRE等。

②代谢特点：
浓度依赖性，qd给药，不良反应少

③适应症：
皮肤感染、血流感染（包括IE、导管相关血流感染

），不用于肺炎。

五、真菌感染

1.痰中找到真菌，剥脱苔：0.9%NS 500ml+碳酸氢钠片40# 漱口
2.G试验阳性：抗真菌药
3.GM试验阳性：肺曲霉菌感染，用斯皮仁诺（伊曲康唑）。
4.G试验和GM试验的区别：

据药物的抗菌谱和应用分类

　　1、主要抗革兰氏阳性菌

的抗生素包括：青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、林可胺类、杆菌肽

类等；

　　2、主要抗革兰氏阴性菌的抗生素包括：氨基糖苷类和多黏菌素类 ；

　　3、广谱抗生素

包括：四环素类和酰胺醇类等;

　　4、抗真菌抗生素包括：二性霉素B、制霉菌素、克霉唑、伊曲康唑、氟康唑等；

　　5、抗寄生虫抗生素包括：伊维菌素

、阿维菌素、莫能菌素、盐菌素和马杜霉素等。

抗生素按化学结构分类

1、β—内酰胺类：

　　青霉素类：于繁殖期杀菌剂，青霉素、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林钠、双氯西林等；

　　头孢菌素类：孢唑啉

、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢拉定、头孢曲松钠、头孢匹罗

、头孢硫脒、头孢氨苄、头孢西丁、头孢噻呋等；

2、氨基糖苷类：

　　链霉素、硫酸卡那霉素

、硫酸庆大霉素、阿米卡星同硫酸丁胺卡那霉素、硫酸新霉素、大观霉素

、安普霉素等；

3、四环素类：

　　土霉素、四环素

、金霉素、多西环素、美他环素、米诺环素

等；

4、氯霉素类：

　　氯霉素、甲砜霉素、氟苯尼考等；

5、大环内酯类：

　　红霉素、罗红霉素

、硫氰酸红霉素、酒石酸吉他霉素、泰乐菌素、替米考星、吉他霉素、螺旋霉素、竹桃霉素

等；

6、林可胺类：

　　林克霉素、克林霉素

等；

7、多肽类：

　　杆菌肽、多黏菌素B

、多黏菌素E、黏菌素、维吉尼霉素等；

8、多烯类：

　　制霉菌素、两性霉素B

等；

9、含磷多糖类：

　　黄霉素

、大碳霉素、喹北霉素等，主要做饲料添加剂等；

10、聚类：

　　莫能菌素、盐霉素等；